背景介绍

HFpEF的流行病学

• 西方国家成人心力衰竭患病率约为1％ - 2％，总患病率上升
• 中国≥35岁人群心力衰竭患病率约为1.3％，≥25岁人群约为1.1％
• HFpEF在心力衰竭中比例接近50％
• HFpEF发生与增龄、肥胖、高血压等因素有关
• HFpEF患者病死率与HFrEF相当，心血管死亡是主因

HFpEF的发病机制

• 系统性炎症：超重等诱发炎性反应，致心室重构和舒张功能障碍
• 利钠肽不足：使心力衰竭代偿机制减弱
• 神经内分泌激活：RAAS和交感神经系统激活，与不良预后有关
• 代谢异常：肥胖、糖尿病等增加HFpEF风险
• 其他机制：脂联素缺乏、内皮功能异常等

相关专业术语的定义

• HFrEF：LVEF≤40％的心力衰竭
• HFmrEF：LVEF为41％ - 49％的心力衰竭
• HFpEF：LVEF≥50%的心力衰竭
• HFimpEF：既往LVEF≤40%，随访LVEF＞40%的心力衰竭
• H2FPEF评分：分低、中、高三类评估HFpEF可能性
• HFpEF病因分型：血管疾病、心肌病、右心和肺动脉疾病、心脏瓣膜病和心律失常、心脏外疾病相关HFpEF

证据体的证据质量分级和推荐说明

• 证据质量分级：高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）
• 推荐强度分级：强（1）、条件（2）、GPS

临床问题与推荐意见

HFpEF诊断相关

• 症状：当前或既往有心力衰竭症状是必要非充分条件
• 利钠肽：血清利钠肽水平有助于诊断
• 初始检查：包括心电图、X线胸片、经胸超声心动图
• 进一步检查：高度疑似未确诊者，行负荷超声心动图或有创血液动力学检查
• 病因排查：评估潜在病因、危险因素与合并症
• 诊断流程：遵循特定流程
• 诊断依赖临床表现、超声心动图和利钠肽水平，灵敏度与特异度低
• 诊断陈述
  • 陈述1：患者当前或既往有心力衰竭症状是必要非充分条件，关注病史、症状和体征
    • 病史：年龄＞60岁、女性、心血管疾病、代谢性疾病、慢性肾脏病等
    • 症状：呼吸困难、乏力、纳差及双下肢水肿
    • 体征：颈静脉充盈、肺部啰音等
  • 陈述2：疑似患者血清利钠肽水平有助于诊断，需综合其他特征解读，明确常规检查项目
    • 诊断阈值：窦性心律BNP≥35pg/ml或NT - proBNP≥125pg/ml；房颤患者BNP≥105pg/ml或NT - proBNP≥365pg/ml
    • 影响因素：肾功能不全、肥胖等
    • 其他实验室指标：血常规、血钠等作为常规检查
  • 陈述3：初始辅助检查包括心电图、X线胸片、经胸超声心动图
    • 心电图：筛查房颤和心肌缺血，常见异常有左心房增大等
    • X线胸片：评估肺淤血、肺水肿，鉴别呼吸道疾病
    • 经胸超声心动图：评估心脏结构和功能、心力衰竭类型，E/e'≥15可诊断HFpEF
  • 陈述4：高度疑似但未确诊患者，建议负荷超声心动图，有条件可行有创血液动力学检查
    • 负荷超声心动图：运动中E/e'≥15可诊断
    • 有创血液动力学检查：静息PCWP≥15mmHg或LVEDP≥16mmHg，或负荷PCWP≥25mmHg可确诊
  • 陈述5：患者需评估潜在病因、危险因素与合并症，排查特定病因
  • 陈述6：提供诊断流程图，强调综合评估及排除其他疾病

HFpEF治疗相关

• 病因管理：在病因分型基础上针对性管理
• 利尿剂：有液体潴留者使用
• SGLT2i：降低心力衰竭住院或心血管死亡复合终点事件风险
• 沙库巴曲缬沙坦：LVEF相对较低患者降低住院风险
• MRA：可考虑降低症状性患者住院风险
• ARNI/ACEI/ARB：合并高血压患者可考虑降低住院风险
• β受体阻滞剂：除非有适应证，否则不推荐
• 其他药物：不推荐伊伐布雷定等
• 运动康复：改善运动耐量和生活质量
• 治疗流程：遵循特定流程
• 治疗研究多为阴性，可能因异质性大，干预病因和共存疾病可改善预后
• 治疗陈述
  • 陈述7：病因治疗与合并症管理目标是改善症状和预后，建议针对性管理
  • 基于病因分型的管理建议
    • HFpEF - 1（血管疾病相关）：高血压、冠心病的治疗建议
    • HFpEF - 2（心肌病相关）：肥厚型心肌病、心脏淀粉样变、法布雷病的治疗建议
    • HFpEF - 3（右心和肺动脉疾病相关）：肺部疾病、睡眠呼吸暂停综合征、肺动脉高压的治疗建议
    • HFpEF - 4（心脏瓣膜病和心律失常相关）：心脏瓣膜病、心房颤动的治疗建议
    • HFpEF - 5（心脏外疾病相关）：2型糖尿病、血脂异常等疾病的治疗建议

药物治疗

• 利尿剂
  • 适用患者：有液体潴留患者
  • 药物选择：首选袢利尿剂，效果不佳加噻嗪类，合并低钠血症用托伐普坦
• 钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）
  • 作用：降低心力衰竭住院或心血管死亡复合终点事件风险
  • 研究证据：EMPEROR - Preserved 研究、DELIVER 研究等
• 沙库巴曲缬沙坦
  • 适用患者：尤其是 LVEF 较低（LVEF≤57％）的 HFpEF 患者
  • 作用：降低心力衰竭住院风险
  • 研究证据：PARAGON - HF 研究等
• 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
  • 适用患者：症状性 HFpEF 患者
  • 作用：降低心力衰竭住院风险
  • 注意事项：启动和随访监测血钾、肾功能
  • 研究证据：TOPCAT 研究
• ARNI／血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）
  • 适用患者：合并高血压的 HFpEF 患者
  • 作用：降低心力衰竭住院风险
• β受体阻滞剂
  • 适用情况：除非有使用适应证基础疾病或合并症，否则不常规推荐
• 其他药物
  • 不推荐药物：伊伐布雷定、外源性硝酸盐、磷酸二酯酶 - 5（PDE5）抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂

非药物治疗

• 运动康复治疗
  • 作用：改善运动耐量和生活质量
  • 研究证据：多项研究及 Meta 分析

治疗流程

• 步骤 1：缓解充血，使用利尿剂
• 步骤 2：动态评估临床心功能、LVEF 和实验室检查
• 步骤 3：启动指南指导下的药物治疗（GDMT），根据 LVEF 分型治疗
  • LVEF≤40%：按 HFrEF 治疗
  • LVEF 41% - 49%：按 HFmrEF 治疗
  • LVEF≥50%：持续 HFpEF 治疗，包括危险因素与合并症管理等
• 步骤 4：根据病因分型治疗，调整治疗方案

《中国循环杂志》影响力与概况

影响力

• 2021年核心影响因子6.064
  • 在2126种科技核心期刊中排名第二
  • 在21种心血管病学类期刊中排名第一
  • 入选2021年度中国百种杰出学术期刊
• 在中国知网《中国学术期刊影响因子年报》117种内科学期刊中排名第一
• 近几年核心影响因子不断升高

杂志概况

• 是中文核心期刊和中国科技核心期刊
• 读者对象：从事心血管病学和相关学科的专业临床医师、科研和教学人员
• 栏目：指南与共识、专题报道、述评、论著、病例报告、综述、学习园地等
• 邀请：诚请广大作者和读者踊跃投稿和订阅